Remboursement des frais médicaux

Les assurés peuvent opter pour le paiement des prestations en francs ou en euros. Ce choix est alors irréversible.
Il est possible de se faire soigner (consultation d'un médecin), d'acheter des biens médicaux (lunettes) dans un autre pays de l'Union européenne et de se faire rembourser en France.
 

Quel est le montant des remboursements ?

Les tarifs de remboursement des frais médicaux indiqués ici s'appliquent aux tarifs conventionnés, décidés par la Sécurité sociale, mais il faut savoir que de nombreux médecins pratiquent des dépassements d'honoraires.

Cas général :

(voir le tableau des taux applicables de remboursement)

Prise en charge à 100%

• Selon la situation de l'assuré :

 

• les personnes hospitalisées pour une affection imputable à un accident de travail ou une maladie professionnelle ;
• les bénéficiaires d'une pension militaire d'invalidité ;
• les enfants et adolescents handicapés âgés de moins de 20 ans hébergés dans des établissements d'éducation spécialisée ou professionnels ;
• les assurés sociaux atteints d'une affection de longue durée.
  
  
   

Sont remboursés à 100 % - sauf pour les médicaments à vignette bleue remboursés à 35 % - :

• les titulaires d'une pension de victime de guerre et les accidentés du travail ayant une rente ou une pension d'invalidité pour incapacité des 2/3 pour tous les soins ;
• les titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une pension de vieillesse remplaçant une pension d'invalidité pour tous les soins ;
• les personnes bénéficiant de la couverture complémentaire santé dans le cadre de la couverture maladie universelle.

  A noter : les titulaires de l'allocation supplémentaire (ex-FNS) sont remboursés à 80 % pour les frais de médecin, de dentiste et d'auxiliaires médicaux et à 100 % pour les frais de transport.

• Les assurés sociaux pour les soins suivants (sauf pour les médicaments à vignette bleue, remboursés à 35 %) :
  • actes dont le coefficient est supérieur à 50 (sauf prothèses dentaires) : interventions chirurgicales nécessitant une anesthésie générale et certains examens. La prise en charge à 100 % s'applique aussi bien à l'acte lui-même qu'à tous les soins en rapport direct avec l'affection qui a motivé l'acte ;
  • hospitalisation à partir du 31ème jour ;
  • soins consécutifs à un accident de travail ;
  • diagnostic et traitement de la stérilité ;
  • soins donnés aux enfants prématurés ;
  • soins donnés aux femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse ;
  • soins donnés aux enfants handicapés ;
  • soins donnés aux nouveaux-nés dans les établissements de santé au cours des 30 jours qui suivent leur naissance ;
  • gros appareillage de prothèse ou d'orthopédie ;
  • dépistage du Sida et du virus de l'Hépatite C ;
  • frais d'examens de dépistage organisés dans le cadre de la lutte contre les maladies aux conséquences mortelles évitables (cancers, certaines MST...), les soins dispensés dans un centre ambulatoire de soins en alcoologie ;
  • les soins consécutifs aux sévices sexuels (viols, violences sexuelles) subis par les mineurs et réprimés par le code pénal.

 

• Les assurés âgés de plus de 70 ans, pour le vaccin contre la grippe.

Que faut-il faire ?

• S'adresser à son centre de paiement habituel et constituer un dossier complet comprenant :
  • la feuille de soins soigneusement remplie (numéro matricule, nom, adresse, etc.), signée, sur laquelle auront été collées toutes les vignettes des médicaments ;
  • le duplicata de l'ordonnance (garder l'original) ;
  • les justificatifs des droits lors de la première demande de remboursement pour établir le "droit à la Sécurité sociale" ;
  • ainsi que :
    • pour les salariés : le ou les derniers bulletins de salaire, si l'on ne totalise pas au moins un salaire égal à 2 030 fois le SMIC horaire ou 1 200 heures au cours de l'année précédant le 1er juillet de l'année en cours. Si on totalise ce nombre d'heures, on est automatiquement couvert pour tous les soins intervenant entre le 1er juillet de l'année en cours et le 30 juin de la deuxième année suivante (soit pendant 2 ans) : il n'y a aucun justificatif à fournir ;
    • pour les chômeurs : la notification des droits à l'allocation chômage ;
    • pour les retraités : le titre de retraite ;
    • pour les soins concernant un enfant de plus de 16 ans : le certificat de scolarité ou le contrat d'apprentissage.

   

• Déposer le dossier à sa caisse ou l'envoyer par courrier. La feuille de soins doit être envoyée dans les 2 ans suivant la date des soins. Ce délai n'est pas à confondre avec celui de 15 jours, indiqué sur le formulaire, qui s'applique, non pas au remboursement mais aux soins eux-mêmes : ne peuvent figurer sur une même feuille de soins que des soins (consultations, médicaments...) situés sur une période de 15 jours maximum.

  A noter : la mise en place progressive et l'utilisation de la carte Vitale devraient simplifier ces démarches.

   

Comment est-on remboursé ?

Le remboursement se fait selon la demande de l'assuré, indiquée sur la feuille de soins :

 

• par virement, s'il est titulaire d'un compte chèques bancaire ou postal ;
• ou par lettre chèque, que l'on peut toucher dans n'importe quel bureau de poste.

Le délai de réception, soit de la notification du virement, soit de la lettre chèque, est très variable (de 1 à 3 semaines).

Bon à savoir
Il est possible, dans de nombreux cas, de ne pas avancer les frais remboursés par la Sécurité sociale, en ne payant que la part non prise en charge par la Sécurité sociale.

Dans certaines pharmacies, il est possible de ne pas faire l'avance des frais, à condition d'avoir une mutuelle et que celle-ci soit " reconnue " par le pharmacien.

C. séc. soc. : Art. L. 174-4, L. 321-1 et L. 322-3.