Ouverture des droits à la Sécurité sociale

L'assurance maladie du régime général de la Sécurité sociale comprend le remboursement des soins (prestations en nature) et le versement d'indemnités journalières (prestations en espèces).Ne sera traité dans cette question que le droit au remboursement des soins médicaux, les prestations en espèces l'étant par ailleurs. Ainsi, pour les conditions d'obtention du versement des indemnités journalières, il faut se reporter à cette question.

Attention : Les prestations en nature de l'assurance maladie sont incessibles et insaisissables.

Qui a droit au remboursement des soins médicaux ?

Toute personne affiliée au régime général de la Sécurité sociale a droit au remboursement des frais médicaux :

pour elle-même ;

et pour les ayants droit.

Il existe en fait diverses catégories de personnes qui peuvent bénéficier de ce remboursement (voir ci-dessous).

Salariés

Ouverture des droits

Le droit au remboursement varie selon la durée de l'activité salariée. Il est ouvert :

pendant 2 ans, suivant la période de cotisation, si le salarié justifie :

soit d'un salaire, au titre d'une année civile, au moins égal à 2 030 fois le SMIC horaire (au premier janvier de l'année civile) ;

soit d'au moins 1 200 heures de travail salarié ou de périodes assimilées (maladies, chômage...) pendant cette même année ;

pendant 1 an, si le salarié justifie :

soit d'un salaire au moins égal à 60 fois le SMIC horaire (valeur au premier jour de la période de référence), au cours d'un mois civil ou 30 jours consécutifs (ou 120 fois le SMIC horaire sur 3 mois) ;

soit d'au moins 60 heures de travail au cours de cette même période (ou 120 heures de travail sur 3 mois).

Pour les salariés nouvellement assurés, la condition d'un minimum de cotisations ou d'heures de travail exigée ne s'applique pas pendant les 3 premiers mois, à compter de la date de leur entrée dans le régime.

Sont assimilées à des périodes de travail salarié les périodes de congés payés ainsi que les périodes correspondant à l'indemnité de préavis et à certaines périodes durant lesquelles l'assuré ne travaille pas (chômage partiel, chômage intempéries, maladies, accidents du travail...).

A noter : il existe des règles particulières d'ouverture des droits pour certaines professions : VRP, assistante maternelle, journaliste pigiste, concierge, travailleur à domicile notamment.

Maintien des droits

Tout assuré qui cesse de remplir les conditions énumérées ci-dessus bénéficie du maintien de ses droits pendant une période de 12 mois à partir de la date à laquelle les conditions ne sont plus remplies. Ainsi, une personne n'ayant travaillé qu'un mois sera couverte dès qu'elle a totalisé 60 heures et jusqu'au 12ème mois suivant l'arrêt de travail. Il suffit donc d'exercer une activité salariée 1 mois tous les 12 mois pour bénéficier du remboursement de soins de façon permanente !

Chômeurs

Ils sont indemnisés par les ASSEDIC après la perte de leur emploi : ils touchent les mêmes prestations que lorsqu'ils travaillaient.

Ils touchent une allocation d'insertion : ils bénéficient seulement du remboursement des soins.

Ils ne sont plus indemnisés : ils conservent la protection sociale pendant 4 ans après leur perte de qualité d'assuré.

Ils ne sont pas indemnisés : ils conservent la protection sociale pendant 4 ans après leur perte de qualité d'assuré.

Ils créent une entreprise : il est possible de bénéficier des mêmes prestations que celles servies par le régime de sécurité sociale, avant la période de chômage, et ce pendant 12 mois. Il suffit de le demander à sa caisse. Ils sont exonérés des cotisations d'assurances sociales pendant cette période.

Préretraités et retraités

Toutes les personnes en préretraite ou touchant une pension de vieillesse de base sont affiliées de plein droit et bénéficient du remboursement des soins.

Jeunes

Ouverture des droits

Dès qu'ils ne sont plus considérés comme ayants droit d'un assuré social, ils peuvent être affiliés au régime étudiant de la Sécurité Sociale, en payant une cotisation annuelle forfaitaire (1 100 F pour l'année 2000/2001), à condition :

d'être inscrits dans un établissement d'enseignement supérieur ;

d'être de nationalité française ou ressortissant d'un État ayant passé une convention avec la France ;

d'avoir moins de 28 ans en règle générale. Cette limite est reportée, de 1 à 4 ans, pour les études spécialisées (médecine notamment), l'interruption due au service national, la maternité ou maladie pendant au moins 6 mois...

A noter :
Certains étudiants doivent adhérer au régime étudiant dès l'âge de 18 ans, lorsque leurs parents ne relèvent pas du régime général de la Sécurité sociale (agriculteurs et professions libérales par exemple).

Les jeunes demandeurs d'emploi n'ayant jamais travaillé et n'ayant pas droit à l'allocation d'insertion, les jeunes de moins de 27 ans sans activités scolaire ou professionnelle doivent demander la CMU s'ils ne sont pas ayants droit.

Durée des droits

Les droits sont maintenus pendant les 4 ans qui suivent la fin de la période d'affiliation au régime étudiant (fin des études, abandon...).

Jeunes effectuant leur service national

Ils sont assurés pendant leur période de service et pendant les 4 ans suivant la fin du service.

Personnes divorcées ou veuves d'un assuré social

Les ayants droit de l'assuré décédé et les personnes divorcées ayant ou ayant eu à leur charge au moins trois enfants, sont affiliés obligatoirement et de manière permanente au régime général de la Sécurité sociale pour le remboursement des soins médicaux des assurances maladie et maternité. Les cotisations sont à la charge des caisses d'allocations familiales.

Ressortissants de l'Union européenne

Pour être affiliés à un régime obligatoire de sécurité sociale, les ressortissants de l'Union européenne doivent produire tous documents prouvant leur qualité de travailleur ressortissant d'un État membre de l'Union européenne exerçant ou ayant exercé en France une activité professionnelle.

Affiliation gratuite

Certaines catégories de personnes bénéficient de plein droit des remboursements des soins médicaux, sans avoir à remplir les conditions habituelles. Sont notamment concernées, les bénéficiaires de :

l'allocation adultes handicapés ;

l'allocation aux vieux travailleurs salariés ;

l'allocation aux mères de famille ;

l'allocation de parent isolé ;

d'une pension de retraite de base de la Sécurité sociale, d'une pension de réversion ;

d'une pension de veuve de guerre ;

d'une pension d'invalidité ou de veuf d'invalide ;

d'une allocation ou d'une rente d'accident du travail correspondant à une incapacité de travail des deux tiers, au minimum ;

les rapatriés anciens salariés de plus de 60 ans ;

les bénéficiaires de l'allocation parentale d'éducation, d'un congé parental ;

les bénéficiaires du complément familial ;

les bénéficiaires d'un congé création d'entreprise ou d'un congé sabbatique.

Bon à savoir
Pour connaître le taux des cotisations à la sécurité sociale, voir Charges sociales : taux des cotisations.

C. séc. soc. : Art. L. 161-3 et s. ; R. 313-1 et s. ; Loi du 29/7/1998.